ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кожа представляет собой сложный орган, тесно связанный с целостным организмом. Патология эндокринной системы занимает одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости населения. В Украине отмечается рост числа больных с разными эндокринопатиями. Специфические поражения кожи при заболеваниях щитовидной железы являются на сегодняшний день распространенными состояниями, достаточно часто встречающимися в клинической практике дерматовенеролога. В данной работе показаны наиболее распространенные кожные проявления, отмечающиеся у больных при нарушениях функции щитовидной железы, раскрыты их клинические проявления, течение.

Ключевые слова: поражения кожи, заболевания щитовидной железы, клинические проявления, течение.

Соматические заболевания нередко сопровождаются кожными проявлениями, которые из-за своей наглядности становятся первыми признаками, привлекающими внимание пациента задолго до возникновения других симптомов болезни. Врачу-дерматовенерологу необходимо своевременно разглядеть связь между высыпаниями на коже и незаметно развивающейся соматической болезнью, которая по своим последствиям для больного может быть неизмеримо опаснее незначительного косметического дефекта. Чем раньше будет заподозрена истинная причина кожных проявлений и больной будет направлен на обследование, тем раньше он начнет патогенетическое, а не симптоматическое лечение. В патогенезе большинства кожных заболеваний значительная роль принадлежит патологическим процессам, которые происходят во внутренних органах и системах, в частности, нарушениям метаболического, нейрогормонального, иммунного гомеостаза в организме больного [9, 11].

Патология эндокринной системы занимает одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости населения. В Украине отмечается рост количества больных с различными эндо-кринопатиями [3, 6]. Заболевания щитовидной железы в структуре патологии эндокринных органов занимают второе по частоте место после сахарного диабета [6]. В последние годы отмечается неуклонный рост тиреопатий, суммарная частота которых даже вне зон зобной эндемии достигает 20 % общей заболеваемости. В эндемичных по зобу регионах, где проживает около

трети населения Земли, эта цифра превышает 50 % [4]. По данным ВОЗ, патологией щитовидной железы страдает более 200 млн. человек. Только за последние 5 лет абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний в экономически развитых странах составил [12]:

— среди женщин — 51,8 %;

— среди мужчин — 16,7 %.

Повсеместно увеличивается число больных не только доброкачественными узловыми образованиями или нарушениями функции щитовидной железы, но и злокачественными опухолями [3, 15].

Щитовидная железа вырабатывает гормон тиреоглобулин, активными частями которого являются тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) [8]. Тиреоглобулин реагирует с различными структурами гормоночувствительных клеток [8]:

— мембранами (повышает их проницаемость);

— митохондриями (способствует переносу электронов, стимулирует клеточное дыхание);

— эндоплазматическим ретикулумом (влияет на формирование структуры клетки);

— ядром (участвует в синтезе белка).

Выраженная гипофункция щитовидной железы приводит к микседеме — отёку и набуханию тканей за счет увеличения в них содержания коллоида, слизи. При гипотиреозе, отмечаемом с рождения ребенка, формируются психическая неполноценность, задержка полового и физического (низкий рост) развития [8, 12]. В случае пониженного содержания в пище йода гипофункция щитовидной железы может сопровождаться компенсаторным разрастанием

1-4 2013

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

ткани этой железы (эндемический зоб) [4]. Гипотиреоз с выраженным дефицитом гормонов (III степень) обусловливает развитие генерализованной (диффузной) микседемы. Аналогичные гистологические изменения кожи, которые можно расценить как микседему (или муциноз), отмечены при микседематозном лихене и фолликулярном муцинозе; однако они не сопровождаются отчетливыми изменениями функции щитовидной железы [1, 2].

Гиперфункция щитовидной железы, характерная для диффузного токсического зоба (Ба-зедова-Грейвса болезнь), сопровождается увеличением функционирующей железистой ткани щитовидной железы (а не коллоида в ней, как при эндемическом зобе). Гиперпродукция тироксина способствует увеличению потенциала покоя гладких мышечных волокон — миокардио-цитов, повышая чувствительность миометрия к окситоцину [8]. Изменения кожи при этом характеризуются следующими особенностями [7, 14]:

— кожа эластичная, горячая на ощупь, влажная за счет общего гипергидроза, нередко бро-мидроза;

— характерны эритема ладоней, дисхромия кожи (гиперпигментация век, меланодермия типа болезни Аддисона, витилиго с гиперпигментацией по периферии очагов), припухлость и менискообразное свисание век, дистрофия ногтей.

Поражения кожи могут быть осложнениями лечения основных заболеваний — щитовидной железы. На фоне лечения гипертиреоза — токсического зоба с применением хирургического вмешательства, рентгенотерапии, цитостатиков развиваются нарушения в системе «гипофиз -щитовидная железа» [8, 14]. Эти нарушения сопровождаются увеличением продукции тирео-тропного гормона (ТТГ) гипофиза, что является основой развития патологии кожи — претиби-альной микседемы [2, 8].

Микседема кожи — поражение кожи из группы муцинозов, проявляющееся отложением в дерме гликозаминогликанов (в основном гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфа-та) в комплексе с белками на фоне нарушений функции щитовидной железы; различают формы микседемы:

— генерализованную (диффузную);

— локализованную (претибиальную).

Развитие генерализованной (диффузной) микседемы обусловлено гипотиреозом с выраженным дефицитом гормонов (III степень); характерны:

— сухая, бледная, с желтоватым оттенком, холодная на ощупь кожа;

— маскообразное лицо — за счет «твёрдого» отёка;

— отёк и уплотнение кожи кистей, голеней с высыпанием мелких папулезных элементов розового цвета;

— возможное образование отдельных плотных, подушкообразных узлов (узловатая микседема);

— отёк гортани с осиплостью голоса;

— сухой анемичный язык с отпечатками зубов;

— дистрофия волос (волосы сухие, ломкие, редкие — вплоть до алопеции, положительный симптом Хартога — выпадение бровей в латеральной зоне, выпадение волос в области лобка и подмышечных ямок).

У детей возможен кретинизм.

Гистологически выявляют пропитывание тканей муцином [1, 2, 7].

Претибиальная микседема развивается обычно на фоне лечения токсического зоба (гипертиреоза) с применением хирургического вмешательства, рентгентерапии или цитоста-тиков, в результате чего возникают нарушения в системе «гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа», что сопровождается увеличением продукции тиреотропного гормона гипофиза. Существует также предположение об аутоиммунном механизме процесса за счет выработки антител к тиреоглобулину. Предполагают, что аутоантитела селективно стимулируют продукцию гликозаминогликанов претибиальны-ми фибробластами и эти антитела могут быть теми же иммуноглобулинами, что вызывают ги-пертиреоидизм. В ряде случаев претибиальная микседема может наблюдаться в начальной стадии тиреотоксикоза или при эутиреоидном зобе и тиреоидите Хашимото. Предрасполагающими факторами к ее развитию являются сердечная недостаточность, травмы, переохлаждения.

Болеют преимущественно женщины 40-50 лет. Процесс локализуется на передней и боковых поверхностях голеней. Пораженная кожа отёчна, точнее — уплотнена (ямка при надавливании не образуется), инфильтрирована за счет узелковых полушаровидных или подушкообразных плоских элементов, образующих сливной обширный бляшкообразный очаг восковидно-желтоватого цвета (в начальной стадии цвет кожи нормальный или слабо-розовый) с характерным признаком «апельсиновой корки»,

обусловленным расширением отверстий волосяных фолликулов. При пальпации ощущается плотность очага, кожа в складку не собирается. В дальнейшем может развиться слоновость с увеличением объема конечности и веррукозны-ми разрастаниями. Возможны случаи подобного поражения в зоне предплечий — прерадиальная микседема. У больных могут быть другие изменения кожи: участки гиперпигментации, вити-лиго, телеангиэктазии на коже лица, уртикарии, дистрофические изменения ногтей и волос.

Гистологически [13, 14]:

— в эпидермисе — гиперкератоз, акантоз;

— в дерме, особенно в нижних отделах, выражен отек, разволокнение соединительной ткани с уменьшением эластики и фрагментацией эластических фибрилл, что найдено при электронной микроскопии, и массивными отложениями кислых гликозоаминогликанов, являющихся высокогигроскопичной субстанцией и выявляющихся методом метахромазии, ферментативными методами и др.

— сосуды дермы расширены и окружены сла-бовыраженными воспалительными инфильтратами.

Диагноз ставится на основании клинических и гистологических данных.

Дифференциальный диагноз проводят с амилоидозом, склеродермией.

Лечение: тиреоидин и др. тиреоидная терапия, местно — гиалуронидаза (обкалывания, электро- и фонофорез, компрессы смеси димексида с лидазой, местные глюкокортикоиды) [2, 8, 10].

Тиреотоксикоз — синдром, наличие которого связано с повышенным содержанием тирео-идных гормонов в крови, что встречается при различных заболеваниях или экзогенном избыточном поступлении тиреоидных гормонов.

Тиреотоксикоз наблюдается при [8]:

— диффузном токсическом зобе;

— многоузловом токсическом зобе;

— тиреотоксической аденоме;

— подостром тиреоидите;

— послеродовом тиреоидите;

— аутоиммунном тиреоидите;

— тиреоидите, развившемся после экпозиции ионизирующей радиации;

— тиреотропиноме;

— синдроме нерегулируемой секреции ТТГ;

— фолликулярном раке щитовидной железы и его метастазах;

— эктопированном зобе (струма яичника);

— избыточном приеме йода (йода-базедова болезнь);

— трофобластических опухолях;

— ятрогенном и «искусственном» или «условном» тиреотоксикозе.

Заболевание кожи, обусловленное вторичными метаболическими нарушениями; в тяжелых случаях развивается [5]:

— гиперпигментации — кожа при тиреотоксикозе горячая, гладкая, бархатистая и влажная от пота, лицо и ладони красные;

— диффузная алопеция — волосы становятся тонкими, мягкими и жирными;

— онихолиз (онихолизис) — тип дистрофии ногтей: нарушается связь ногтя с мягкими тканями, отделение ногтя от ногтевого ложа, которое начинается с безымянного пальца (ноготь Пламмера).

Чаще бывает у женщин, причины разнообразны.

Претибиальная микседема кожи — тяжелое заболевание, характерный признак диффузного токсического зоба. Она может наблюдаться даже у леченных больных с гипо- или эути-реозом. Заболевание, являющееся следствием нарушения корреляции в системе «гипофиз-щитовидная железа» (Клиническую картину см. выше).

Гипертрофическая остеоартропатия — деформация длинных трубчатых костей и дистальных фаланг за счет периостального остеогенеза — сопровождает диффузный токсический зоб. Изменения дистальных отделов конечностей. Кожа кистей и стоп утолщается, пальцы рук приобретают сходство с барабанными палочками, ногти напоминают часовые стекла [5, 9]. Изменения сочетаются с претибиальной микседемой.

Гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы, снижен уровень гормонов). Кожные проявления гипотиреоза противоположны таковым при гипертиреозе. Различают врожденный и преобретенный гипотиреоз, с характерными для каждого из них кожными симптомами болезни [8, 12].

Врожденный гипотиреоз — характерно изменение структуры и цвета кожи, она становится сухой, холодной, бледной с желтоватым оттенком. Изменения вызываются замедлением кровотока, анемией, отложением в коже кислых солей, физиологической желтухой и повышенным содержанием желтого пигмента каротина (каротинемия). Отделение пота понижено. Из-за нарушения Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2013

терморегуляции и снижения температуры у ребенка проявляется мраморность кожи — сосуды просвечивают сквозь кожу и образуют сетчатый рисунок. Эту патологию сопровождает пупочная грыжа, укорочение проксимальных отделов конечностей (расположенных ближе к телу), широкий приплюснутый нос и высунутый язык [1, 2].

Приобретённый гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы). Картина заболевания во многом похожа на врожденный гипотиреоз, но у взрослых и у детей сухость и шелушение кожи сильнее, чем при врождённой патологии. Протоки потовых желез атрофированы, поэтому пот практически не выделяется. Из-за отложения в коже кислых солей развивается слизистый отёк — микседема. При приобретённом гипотиреозе микседема имеет генерализованный характер (множественные слизистые отёки, в отличие от локальных слизистых отёков при тиреотоксикозе). Кожа одутловатая, бледная, отёчная; ямок после надавливания не остаётся. Эти изменения особенно видны на коже лица и веках [2].

При гипотиреозе развивается диффузная алопеция (облысение). Оставшиеся волосы жесткие и сухие. Выпадает третья часть волос на бровях в наружной стороны. Скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. Иногда у детей развивается усиленный рост волос на руках, ногах и спине (гипертрихоз), который исчезает после лечения [7]. При легком течении гипотиреоза:

— кожа сухая, шелушащаяся, холодная и бледная;

— сухость и шелушение могут приводить к

зуду;

— отмечается хрупкость ногтей. Тяжелый длительно текущий гипотиреоз:

Желтый цвет кожи обусловлен избыточным содержанием каротина в сыворотке крови, который откладывается в корнеальном слое. Указанный избыток каротина вызван нарушением выработки витамина А из каротина в печени. Утолщение кожи обусловлено увеличением количества мукополисахаридов и муцина в коже (микседема) [10].

Следует дифференцировать микседему при гипотиреозе от претибиальной микседемы Грейвса:

— микседема при гипотиреозе отличается меньшим количеством муцина, распределенным по всей кожной поверхности.

— претибиальная микседема характеризуется наличием депо муцина и локализуется на передней поверхности голени.

Следует отметить, что кожные проявления гипотиреоза при возмещении функции щитовидной железы обратимы [2, 10].

В заключение следует отметить, что специфические поражения кожи при патологии щитовидной железы являются на сегодняшний день распространенными состояниями, достаточно часто встречающимися в клинической практике дерматовенеролога. Знание этих проявлений позволяет врачу предположить диагноз эндокринных заболеваний и своевременно направить пациента к смежному специалисту — эндокринологу. Это позволит избежать задержки и трудности в диагностике основного заболевания, даст возможность начать лечение на ранних этапах, предупредит риск осложнений и значительно улучшит качество жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дерматозы в эндокринологической практике / Т. Б Моргунова [и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2010. — № 4. — С. 20-27.

2. Иванов О. Л., Львов А. Н. Справочник дерматолога [электронный ресурс]. / Иванов О. Л., Львов А. Н. — СПб., 2010. — [режим доступа]: http://www.dermatolog4you.ru/sitemap/map_ statii_lvov.html

3. Кравченко В. I., Постол С. В. Динамша за-хворюваносп на патолопю щитопод1бно! за-лози в Укра!ш // М1жнар. ендокринол. журн. — 2011 — № 3 (35). — С. 57-61.

4. Кравченко В. И., Черенько С. М. Йодный дефи-

цит и патология щитовидной железы в условиях радиационной угрозы: трагическое прошлое и тревожное настоящее Украины // Здоровье Украины. — 2011. — № 1 (15). — С. 53-55

5. Кутасевич Я. Ф., Олейник И. А. Патология ногтей при хронических дерматозах // Клиническая иммунология, аллергология, ин-фектология. — 2011. — № 8. — С. 8-11.

6. Стан ендокринолопчно! служби Украши в 2007 р. та перспективи розвитку медич-но! допомоги хворим з ендокринною па-толопею / З. М. Митник, М. П. Жданова,

З. Г. Крушинська [та ш.] // Международный эндокринологический журнал. — 2008. -№ 3 (15). — С. 8-15.

7. Мурзта Е. О. Шюрш прояви ендокринних порушень // Клиническая иммунология, аллергология, инфектология. — 2012. — № 1. -С. 79-84.

8. Лавин Н. Эндокринология: пер. с англ.- М.: Практика, 1999. — 830 с.

9. Некрасова Л. Кожные проявления внутренних болезней // Les Nouvelles Esthetiques. -2005. — № 1. — С. 90-100.

10. ФитцпатрикД. Е., ЭлингД. Л. Секреты дерматологии: пер. с англ. — М.; СПб.: БИНОМ — Невский диалект, 1999. — 512 с.

11. Хронические дерматозы, ассоциированные с патологией внутренних органов / Н. С. Дубняк [и др.] // Российский журнал кожных и вене-

рических болезней. — 2010. — № 4. — С. 30-32.

12. Carle A., Laurberg P., Bulow Pedersen I. et al. Epidemiology of subtypes of hypothyroidism in Denmark // Eur. J. Endocrinol. — 2006. -Vol. 154. — P. 21-28.

13. Petrou I. Skin symptoms can be linked to thyroid disease [Electronic resource]: Published on Dermatology Times. — 2010. — [ access mode]: http://dermatologytimes.modernmedicine.com

14. Jabbour S. A. Cutaneous manifestations of endocrine disorders: a guide for dermatologists // Am. J. Clin. Dermatol. — 2003. — Vol. 4, No 5.- Р. 315-331.

15. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154. — P. 787-803.

Качук Юлия Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

kachuk_yulya@rambler.ru