ПРОТИВОВИРУСНЫЕ И ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРОСТУДЫ И ГРИППА

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), включая грипп, остаются одной из ключевых проблем здравоохранения во всем мире. В России ежегодно число заболевших гриппом и ОРВИ достигает 30 млн человек [1, 2]. Взрослый человек переносит ОРВИ в среднем 2 раза в год [3], среди детей этот показатель выше в 3—4 раза [4]. Если пик заболеваемости гриппом, как правило, приходится на зимние месяцы, то вспышки других ОРВИ могут происходить круглогодично, поэтому проблема эффективной профилактики и лечения этих инфекций актуальна в любое время года [2].

• ОРВИ: МНОГОЛИКИЕ И ИЗМЕНЧИВЫЕ

Вирусы, вызывающие ОРВИ, относятся к разным таксономическим семействам и различаются по структуре и биологическим характеристикам (табл. 1). Всего насчитывают более 300 видов различных возбудителей ОРВИ [5]. Патогенные для человека респираторные вирусы объединены в 6 семейств: РНК-со-держащие — Orthomyxoviridae, Рагату-xoviridae, Piшmaviridae, Coronaviridae; ДНК-содержащие — Adenoviridae, Рагто-viridae [6]. По данным Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова, по частоте инфицирования грипп составляет 15% (тип А — 12%, В — 3%), парагрипп — до 50%, адено-инфекции — до 5%, респираторно-син-цитиальный вирус — 4%, микоплазма — 2,7%, энтеровирусы — 1,2%, смешанные инфекции ~ 23% случаев [2]. Разные ОРВИ имеют схожие проявления. Среди основных симптомов — гипертермия, катаральные явления (насморк, кашель), головная боль, гиперемия зева, конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов, боли в животе, рвота, артралгии [2]. Кроме того, респираторные инфекции могут провоцировать развитие осложнений. Так, они могут быть одной из основных причин обострения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, а в случае тяжелого течения приводить к летальному исходу. Ежегодно в мире от респираторных заболеваний и их осложнений умирает несколько миллионов человек [4]. Несмотря на большой арсенал всевозможных ЛС, течение гриппа и ОРВИ с трудом поддается контролю. Для этого есть целый ряд причин, к основным из которых относятся: 4 полиэтиологичность и высокая изменчивость вирусов; 4 высокая контагиозность вируса и, как следствие, большая скорость распространения и массовость поражения;

4 круглогодичный высокий фон ОРВИ, вызванных разными возбудителями; 4 смешанный характер инфекции; 4 быстроразвивающаяся резистентность к препаратам и нерациональная фармакотерапия [5].

• ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

В целях профилактики гриппа в настоящее время широко используется вакцинация. При этом следует отметить, что вакцинация эффективна только в отношении определенных штаммов вируса, появление которых в конкретный эпидемиологический сезон не всегда удается с точностью предсказать. Кроме того, для необходимого эффекта иммунизацией должно быть охвачено не менее 60% населения [3]. Однако грипп — далеко не единственная глобальная проблема. Не менее серьезные последствия для здоровья пациента может иметь инфицирование и другими возбудителями ОРВИ — вирусами парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, энтеровирусами, коронавиру-сами и др. Особенно сложно складывается ситуация в случае смешанной инфекции, спровоцировать развитие которой может и сам грипп вследствие ослабления иммунной защиты организма [4]. Предотвратить заболевание такими инфекциями с помощью вакцинации невозможно, а выбрать оптималь

ный препарат для их профилактики и лечения представляется не простой задачей.

В настоящее время в качестве основных средств профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ используются препараты с противовирусным и иммуномо-дулирующим действием. Среди этих ЛС выделяют этиотропные средства (ингибиторы нейраминидазы, блокаторы ионных каналов и др.), препараты ин-терферонов и индукторы интерферо-нов (табл. 2).

Применение этиотропных средств на основе ингибиторов нейраминидазы и блокаторов ионного канала ограничено тем, что они обладают прямым противовирусным действием против вируса гриппа, но не эффективны в отношении других возбудителей ОРВИ. Кроме того, блокаторы ионного канала, как правило, не используются в связи с высокой резистентностью к препаратам этой группы большинства вирусов гриппа, а ингибиторы нейраминидазы являются дорогостоящими ЛС и эффективны при назначении не позднее 24—48 ч с момента появления клинических симптомов заболевания [4, 9]. Более универсальным действием по сравнению с другими средствами для профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ обладают препараты, воздействующие на систему интерферонов. К данной категории относятся экзогенные интерфероны (Альфарона, Гриппферон, Ингарон, Виферон и др.) и индукторы интерферонов (Циклоферон, Амиксин, Кагоцел и др.) [4, 9]. Интерфероны как одна из важных составляющих гуморального звена иммунитета обладают универсальным широким спектром биологической активно-

таблиц^! Основные возбудители острых респираторных инфекций [7]

Наименование вируса Семейство Восприимчивость людей

Грипп Orthomyxoviridae Дети и взрослые

Парагрипп Paramyxoviridae Наиболее восприимчивы дети

Респираторно-синцитиальный

Аденовирусы Adenoviridae Дети и взрослые

Риновирусы Picornaviridae Преимущественно взрослые

Коронавирусы Coronaviridae Дети и взрослые

Индукторы интерферонов относятся к новому поколению ЛС. В отличие от ингибиторов нейраминидазы и экзогенных интерферонов, индукторы интерферонов обладают рядом преимуществ: они слабоаллергенны, не приводят к образованию в организме пациента антител к интерферонам, стимулируют пролонгированную выработку собственных интерферонов. Использование индукторов интерферонов представляется более физиологичным, чем введение больших доз интерферона извне. Помимо этого, индукторы интерферонов хорошо сочетаются с другими препаратами, используемыми в комплексном лечении гриппа и других ОРВИ, и не приводят к формированию резистентности у вирусов [4, 9]. В связи с этим индукторы интерферонов считаются одними из самых перспективных средств [4, 9]. На сегодняшний день некоторые из этих препаратов рассматриваются в качестве «альтернативной» противовирусной терапии гриппа ингибиторами нейраминидазы [10].

• РЕАЛИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО РЫНКА

По данным IMS Health, объем розничного коммерческого рынка противовирусных и иммуномодулирующих препара-тов1, применяемых при гриппе и других ОРВИ, по итогам периода с апреля 2015 г. по март 2016 г. (МАТ’16) вырос по сравнению с предыдущим аналогичным периодом и составил около 34 млрд руб. в ценах конечного потребления (прирост +12,5% в рублях), или 111 млн упаковок (+3,0%) (рис. 1). Особенностью данного сегмента рынка является преобладание препаратов отечественного производства. На их долю приходится 92% в стоимостном выражении и 96% в натуральном от объема продаж всех ЛС данного сегмента (рис. 2). Большинство препаратов представлено на рынке в форме таблеток и капсул для приема внутрь, а также таблеток для рассасывания. Существенная доля приходится на суппозитории, в то время как другие лекарственные формы (назальные капли, сироп и др.) менее популярны (рис. 3). За рассмотренный период средняя розничная цена на противовирусные и иммуномодулирующие препараты в среднем составила 421 руб. за упаковку. По сравнению с предыдущим аналогичным периодом она выросла за счет повышения цен на препараты отечественного производства (рис. 4). В структуре потребления этой группы существенная доля продаж приходится на препараты на основе римантадина, а также интерферона альфа-2В — ЛС этого состава занимают существенную долю продаж в натуральном выражении (более 11%, рис. 5). В то же время наиболее перспективным на сегодняшний день для лечения ОРВИ считается применение препаратов нового класса — индукторов синтеза интерферонов [4, 9]. Самым востребованным в данной группе средств и, к слову, среди всех ЛС с противовирусной и иммуномодулиру-ющей активностью является препарат Кагоцел®. На его долю продаж приходится почти 17% данного сегмента рынка в рублях и порядка 22% в упаковках (рис. 5).

1 Учитывались объемы продаж препаратов АТС-групп J05A «Противовирусные препараты прямого действия» и L03A «Иммуностимуляторы», имеющих в качестве основного показания ОРВИ и грипп (экспертная выборка).

По итогам периода с апреля 2015 г. по март 2016 г. (МАТ’16) было продано 24,0 млн упаковок ЛС Кагоцел® на сумму около 5,7 млрд руб. в ценах конечного потребления. Как видно из таблицы, отрыв лидера рынка от ближайшего конкурента — Ингавирина представляется достаточно существенным: объем продаж ЛС Кагоцел® в натуральном выражении более чем в два раза превышает объем реализации последнего (табл. 3). Кагоцел® не только сохраняет, но и укрепляет свои позиции на рынке. Продажи этого препарата растут. Только за последние 4 года объем его реализации вырос в 1,6 раза в натуральном выражении и в 1,7 раза в стоимостном (рис. 6). Успех препарата Кагоцел® на рынке обусловлен прежде всего его свойствами. В основе механизма действия этого лекарственного препарата лежит способность индуцировать продукцию интерферонов. Кагоцел® вызывает образование в организме человека поздних ин-терферонов, являющихся смесью альфа- и бета-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью. При этом Кагоцел® вызывает продукцию интерферонов практически во всех популяциях клеток, принимающих участие в противовирусном ответе организма: Т- и В- лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробла-стах, эндотелиальных клетках. Важная

особенность фармакологического действия ЛС Кагоцел® заключается в длительной циркуляции интерферонов в кровотоке — данный эффект сохраняется до 4—5 сут. [11]. Основным показанием к применению препарата является профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у взрослых и детей в возрасте от 3 лет. Наибольшая

эффективность достигается при его назначении не позднее 4-го дня от начала острой инфекции. В профилактических целях препарат может применяться в любые сроки, в т. ч. и непосредственно после контакта с возбудителем инфекции [11]. Кроме того, он эффективен при лечении герпеса у взрослых [11, 12]. Важно отметить, что Кагоцел® при назначении в терапевтических дозах не

токсичен и не накапливается в организме. Препарат не обладает мутагенными и тератогенными свойствами, не канцерогенен и не обладает эмбриотоксичес-ким действием [11]. По химическому строению Кагоцел® представляет собой высокомолекулярное соединение — сополимер природного полифенола гос-сипола и карбоксиметилцеллюлозы. Такая молекула практически не проникает через гистогематический барьер и как полимерное лекарство реализует эффекты за счет воздействия на иммунные механизмы слизистой желудочно-кишечного тракта, в которой сосредоточено до 70% всех иммунокомпетентных клеток тела человека [13]. Препарат Кагоцел® имеет обширную доказательную базу: за период с 1994 по 2015 г. было проведено 15 исследований (из которых 9 были выполнены в рамках государственной регистрации препарата и добавления показаний в инструкцию). В общей сложности в них приняли участие почти 23 тыс. человек, но активное изучение этого ЛС продолжается [14].

В пострегистрационном периоде были инициированы исследования наблюда тельного типа, самым крупным среди которых по количеству вовлеченных пациентов (около 20 тыс. человек) стало неинтервенционное наблюдательное исследование FLU-EE «Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике». Оно проводилось Международным обществом внутренней медицины (International Society of Internal Medicine, ISIM) при взаимодействии в Восточной Европе с Лигой содействия клиническим исследованиям и Евроазиатским обществом инфекционистов в период с ноября 2013 г. по январь 2015 г. Исследование было одобрено в ряде этических комитетов, в т. ч. Фрайбургским комитетом по этике (Германия), Независимым Междисциплинарным Комитетом по этической экспертизе клинических исследований (Москва) и рядом других организаций [3]. В результате этого впервые в условиях амбулаторной практики было проанализировано лечение ОРВИ и гриппа для большого количества пациентов с охватом 202 медицинских центров (по данным промежуточного анализа) нескольких стран (Россия, Армения, Молдова и Грузия). В исследовании продемонстрирована эффективность ЛС Ка-гоцел® в динамике вне зависимости от времени назначения терапии, в т. ч. у лиц пожилого возраста [3].

ИСТОЧНИКИ

1. Сисин Е.И. Возбудители острых респираторных вирусных инфекций. Грипп. Сестринское дело, 2014, 2: 45-48.

2. Савенкова М.С. с соавт. Возможности противовирусной и иммуномодулирующей терапии в лечении гриппа, ОРВИ, герпес-вирусных инфекций. Пульмонология, 2014, 5.

3. Ситников И.Г. с соавт. Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике: результаты промежуточного анализа неинтервенционного, открытого, проспективного, наблюдательного исследования. Лечащий врач, 2015, 9.

4. Кареткина Г.Н. Грипп, ОРВИ: проблемы профилактики и лечение. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение, 2015, 4.

5. Якимова С.С. Рациональная фармакотерапия и профилактика гриппа. Consilium Medicum, 13(11).

6. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.2.3117-13.

7. Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. СПб: 2008.

8. Романцов М.Г. с соавт. Противовирусные препараты для лечения ОРВИ и гриппа у детей (клинический обзор). Медицинские науки. Фундаментальные исследования, 2010, 9.

9. Кареткина Г.Н. Грипп и ОРВИ: рациональная профилактика и лечение. Поликлиника, 2011, 4.

10. Шкадова М.Г. с соавт. К вопросу о клинике, диагностике, лечении гриппа и ОРВИ. Крымский терапевтический журнал, 2015, 4.

11. Инструкция по применению к препарату Кагоцел.

12. Исаков В.А. Эффективность препарата Кагоцел в терапии рецидивирующего простого герпеса. Terra Medica Nova. Инфекционные болезни, 2010, 2.

13. Мамлеев Р.Н. К вопросу о «токсичности» Кагоцела. Инфекционные заболевания, 2015, 1.

14. Перечень клинических исследований препарата Кагоцел. Ссылка: http://www.rusnano.com.

Юлия ПРОЖЕРИНА, к.б.н.